Home
Over ons
Premium Fitness
Fysiotherapie
Personal Training
VSO Sportsteunzolen
Vitaliteitscoaching
Massage
Blog
Team
Contact
Vacatures
Voeding Intakeformulier – Danique
Vul hieronder het intakeformulier in
Naam
(Vereist)
Adres
(Vereist)
Postcode en woonplaats
(Vereist)
Telefoon
(Vereist)
E-mailadres
(Vereist)
Geboortedatum
(Vereist)
Dag
Maand
Jaar
Lengte
(Vereist)
Gewicht
(Vereist)
Naam zorgverzekering en aanvullend pakket
(Vereist)
Heb je een ziekte of aandoening waar we rekening mee moeten houden?
(Vereist)
Ja
Nee
Op welke manier ondervind je hier hinder van?
(Vereist)
Op welke manier heb je hier last van in je dagelijks leven?
(Vereist)
Welke medicatie gebruik je en waarvoor gebruik je deze?
(Vereist)
Beschrijf hier jouw Allergieën/ voeding allergieën/ voedingsintoleranties?
(Vereist)
Ben je zwanger of ben jij bezig om zwanger te worden?
(Vereist)
Ja
Nee
Hoeveel mensen telt jouw huishouden? Partner/ kinderen?
(Vereist)
Wie doet er de boodschappen in jouw huishouden?
(Vereist)
Wie kookt er in jouw huishouden?
(Vereist)
Wat is jouw beroep?
(Vereist)
Hoeveel dagen en uren per week ben je werkzaam?
(Vereist)
Werk je regelmatig of onregelmatige diensten?
(Vereist)
Regelmatig
Onregelmatig
In hoe verre is jouw beroep Staand / zittend / bewegend?
(Vereist)
Staand
Zittend
Bewegend
Ervaar je je baan als stressvol?
(Vereist)
Studeer je?
(Vereist)
Ja
Nee
Wat doe je aan beweging naast jouw betaalde werkzaamheden?
(Vereist)
Hoeveel uur per week is dit?
(Vereist)
Doet je iets aan sport?
(Vereist)
Ja
Nee
Welke sport beoefen je en hoeveel dagen/uren per week?
(Vereist)
Hoe ga je naar jouw werk/ studie?
(Vereist)
Rook je?
(Vereist)
Ja
Nee
Drink je alcohol?
(Vereist)
Ja
Nee
Hoeveel uur slaap je gemiddeld per nacht?
(Vereist)
Speelt stress een rol in jouw dagelijks functioneren?
(Vereist)
Ja
Nee
Beschrijf in het kort hoe een doordeweekse dag eruit ziet.
(Vereist)
Beschrijf in het kort hoe een standaard weekend dag er voor jou uitziet.
(Vereist)
Ontbijt?
(Vereist)
Ja
Nee
Zo ja, wat eet je dan?
(Vereist)
Lunch?
(Vereist)
Ja
Nee
Zo ja, wat eet je dan?
(Vereist)
Diner?
(Vereist)
Ja
Nee
Zo ja, wat voor soort maaltijd eet je vaak? Noem 3 voorbeelden:
(Vereist)
Tussendoortjes?
(Vereist)
Ja
Nee
Zo ja, wat en hoeveel tussendoortjes eet je per dag?
(Vereist)
Hoe vaak snoep of snack je per dag en waar gaat jouw voorkeur dan naar uit? Ook graag de tijden aangeven.
(Vereist)
Heb je voedingsvoorkeuren? Dingen die je heel erg lekker vindt?
(Vereist)
Is er voeding die je niet lust?
(Vereist)
Is het in het weekend anders?
(Vereist)
Ja
Nee
Zo ja, beschrijf wat er anders is
(Vereist)
Sla je wel eens een maaltijd over?
(Vereist)
Ja
Nee
Hoe vaak snoep of snack je per dag en waar gaat jouw voorkeur dan naar uit? Ook graag de tijden aangeven.
(Vereist)
Hoe vaak per maand heb je een etentje of een feestje?
(Vereist)
Wat is er hierbij anders ten opzicht van jouw normale voedingspatroon?
(Vereist)
Heb je pauze op jouw werk en hoelang duurt deze?
(Vereist)
Neem je eten mee op school/werk of koop je eten in de kantine?
(Vereist)
Hoeveel drink je op een dag en wat drink je dan meestal?
(Vereist)
Wat is jouw doelstelling?
(Vereist)
Hoe wil je dat bereiken?
(Vereist)
Wat heb je er voor over?
(Vereist)
Welk termijn wil je daarvoor uittrekken?
(Vereist)
Wat is de reden dat je nu wilt veranderen in voeding- en leefstijl?
(Vereist)
Hoe denk je dat het komt dat: je zwaarder bent geworden / je bent afgevallen / jezelf minder fit bent gaan voelen?
(Vereist)
Heb je al eerder iets gedaan aan jouw eet- en leefstijl?
(Vereist)
Ja
Nee
Zo ja, wat heb je gedaan en wat waren toen de resultaten?
(Vereist)
Wat verwacht je van mij?
(Vereist)
Hoe is jouw motivatie? (Op schaal van 1 tot 10)
(Vereist)
Voer een nummer in van
1
tot
10
.
Δ